Образец искового заявления о взыскании (возмещении) вреда, причиненного здоровью в результате трудового увечья при исполнении служебных обязанностей. Требование истца – взыскать с работодателя (ежемесячно) утраченный заработок.

В ______ (наименование суда первой инстанции)

Истец: _____ (сведения об истце, указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _____ (сведения об ответчике, указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска ___ (сумма в рублях, если иск подлежит оценке)

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

В ________ (организация/предприятие - наименование работодателя) я работал с "___"________ 20__ года на основании трудового договора в должности _____ и выполнял работу _____ (указать характер работы, трудовую функцию).

"___"_______ 20__ года при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ________ (изложить обстоятельства причинения увечья).

Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "___"______ 20__ года в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __ % профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от "__"____ 20_ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на "__"______ 20_ года.

После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности _______) с "___"______ 20__ г. (копия (выписка из) приказа N __ от "___"_______ 20__ года об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ______ рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере ____ рублей) (справка прилагается).

Согласно расчету, произведенному мною по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ___ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на …. (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму ___ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ______ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).

Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мною в результате несчастного случая дополнительные расходы.

"___"_____ 20__ года я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ,

Прошу суд:

1. Взыскать с ответчика ______ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ___ рублей ежемесячно с "___"_______ 20__ года.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей _______ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:
1. Трудовой договор - на ____ стр.;
2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.;
3. Акт о несчастном случае - на ____ стр.;
4. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.;
5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на ____ стр.;
6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на ____ стр.;
7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;
8. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"________ 20_ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.;
9. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;
10. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;
11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.;
12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.;
13. Копия заказного письма от "___"________ 20__ г. - на ____ стр.;
14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.;
15. Другие доказательства - на ____ стр.;
16. Копия искового заявления*.

Подпись истца ___________ Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.

Комментарии

* С 01.10.2019 г. истец самостоятельно должен направить исковое заявление и приложения к нему участникам процесса

До 1 октября 2019 года истец направлял в суд копии искового заявления и приложений к нему по количеству ответчиков и третьих лиц, а уж суд направлял полученные документы всем указанным в иске участникам процесса.

С 1 октября 2019 года истец должен самостоятельно направить другим участникам процесса копию иска и иные приложенные к иску документы, а в суд представить подтверждение их отправки (п. 6 ст. 132 ГПК РФ).

В п. 16 приложения к приведенному исковому заявлению следует сослаться на "уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют".

Рекомендуем другие примеры исков в разделе: Исковые заявления о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате несчастного случая на производстве (профзаболевания); все исковые заявления о возмещении вреда

• Комментарии см. в статье: Возмещение вреда здоровью работника при несчастном случае на производстве, взыскание с ФСС страховой выплаты;
• Рекомендуем также: "Возмещение вреда, причиненного смертью кормильца. Кто является иждивенцем и как рассчитать размер вреда?" Исковые заявления о возмещении вреда в связи со смертью кормильца;

Все документы в суд (процессуальные документы):

Исковые заявления в суд;
Заявления в суд (публичные правоотношения, особое производство..);
Ходатайства в суд, заявления;
Возражения (отзыв) на исковое заявление, жалобу, доводы в суд;
Жалобы в суд (апелляционные, кассационные, надзорные, частные);
Жалобы на постановление по делу об административном правонарушении;
Жалобы в прокуратуру, иные органы власти;
Жалобы, заявления, ходатайства в уголовном процессе;
Иные процессуальные документы;
Досудебные претензии (образцы), требования, ответы на претензии.